Tudo sobre cirurgia bariátrica

Técnica: Bypass gástrico - Capella.

Histórico:

O "Bypass Gástrico" é a "Cirurgia Bariátrica" mais frequentemente realizada no mundo. Setenta por cento das cirurgias bariatricas feitas no mundo são Bypass Gástrico. Essa cirurgia também é conhecida como "Cirurgia de Fobi e Capella" ou "Septação Gástrica".Mason (o Pai da Cirurgia Bariatrica Mundial) e Ito, dois cirurgiões americanos, perceberam na década de 1960 que os pacientes que tinham gastrectomias (retirada parcial ou total do estomago) para tratamento de úlcera gastroduodenal emagreciam. Concluíram que o fator emagrecedor era duplo. O primeiro fator era "a diminuição do estomago para um volume de 100 ml" e o outro era "a comida não passar pelo duodeno e jejuno inicial". Resolveram então fazer a mesma cirurgia com a finalidade de causar emagrecimento em obesos mórbidos.

Em 1967 iniciou-se a era do Bypass Gástrico para tratamento da Obesidade. Em 1986 Mal Fobi , apresentou a mesma técnica porem "sem a retirada do estomago do corpo", ou seja, a comida só passa por um estomago reduzido mas o restante do estomago continua no corpo. Dessa forma o estomago seria separado em 2 estomagos: um pequeno de 100 ml por onde a comida passava (pouch) e outro grande de 1.500 ml por onde a comida não passa (estomago excluso).Essa modificação acrescentou 2 vantagens. A primeira é que a cirurgia passou a ser realizada em tempo mais curto (fator importante para reduzir complicações cardio pulmonares em pacientes já previamente graves pela obesidade). Observe que a "não retirada de peças do corpo" é importante porque torna a cirurgia "reversível". A segunda era evitar as complicações de uma gastrectomia. Fobi tambem criou um anel de silicone que impedia a dilatação do estômago.

Em 1991 Rafael Capella sugeriu a diminuição do pouch de 100 ml para 20 ml e passou a proteger o pouch com o intestino delgado para evitar fistulas (vazamentos). Ao invés de usar o anel de silicone (de Fobi) ele usava uma tira de tela de polipropileno. Criou-se assim a Técnica de Fobi e Capella.Em 1994 Wittgrove e Clark fizeram o primeiro Bypass Gástrico por Videolaparoscopia onde a única diferença e Capella era a ausência de anel ou fita. Até hoje o "Bypass Gastrico por Videolaparoscopia" é tido como o "Padrão Ouro" da Cirurgia Bariatrica.

Mecanismo de Ação:

O mecanismo de funcionamento dessa cirurgia é duplo, baseia-se em Nutrição Ileal e Redução Gástrica:

Nutrição Ileal:

Nutrição Ileal, ou seja "fazer a comida chegar no intestino delgado terminal". Quando a comida chega ao intestino terminal existe a produção de hormônios que causam a saciedade a nível cerebral logo a pessoa não quer mais comer (perde a fome). Alem disso esses hormônios fazem a comida voltar de marcha ré para o estomago causando desconforto estomacal traduzido como empachamento. Esse é o "Grito do Intestino Satisfeito" que pede para o corpo parar de comer. Alem disso esses hormônios melhoram a produção de insulina de pâncreas cansados, melhorando a Diabetes tipo 2. O duodeno e o jejuno proximal são trechos do intestino que tem altíssimo poder de absorção, ou seja, grande parte da comida passa rapidamente do intestino para o sangue nesses trechos. A comida moderna, infelizmente, não contem fibras e, pior ainda,é baseada em carboidratos. Esse tipo de "comida moderna" é de facílima absorção e quase a totalidade desse tipo de comida é absorvida para o sangue nesses trechos. Dessa forma não chega comida no intestino e assim não existe o "Grito do intestino". Essas pessoas comem, continuam com fome e comem mais. O Bypass Gástrico cria um "atalho" no tubo digestivo. A comida vai passar por um estomago pequeno que será costurado ao jejuno médio. Em outras palavras a comida não passa pela maior parte do estomago, nem pelo duodeno e nem por de jejuno inicial. Essa modificação vai impedir a intensa absorção alimentar que ocorreria nesse trecho. Assim a comida chegará ao intestino delgado terminal e ocorrerá o Grito do Intestino e a fome diminuirá logo após o inicio da refeição.Esse é o principal mecanismo emagrecedor do Bypass Gástrico. Talvez 95% dos pacientes que foram submetidos a essa técnica não sentem mais fome como antes. Essa caracteristica parece manter-se para sempre conforme relato dos gastrectomizados por ulcera (cirurgia realizada desde 1880).

Redução Gástrica:


O estomago funcional (pouch) é pequeno,tem ao redor de 20 ml, e a passagem do alimento desse pouch para o intestino é retardado por algum "fator atrapalhante" (anel ou costura calibrada). O paciente sente que precisa esperar alguns segundos entre duas deglutições. É como uma ampulheta onde a comida precisa de um tempo para passar do compartimento de cima para o de baixo.Ele sente-se empachado com pouca quantidade de comida.Esse fator atrapalhante é importante para ensinar o paciente a comer devagar e ter "Saciedade Gástrica". Nunca fazemos muito justo porque não desejamos que nosso paciente vomite. Acreditamos que a qualidade de vida do "vomitador" seja ruim. Queremos que ele coma normalmente qualquer tipo de comida (exceto bagaços de fruta, pois podem entupir o intestino). Prefiro atualmente a costura calibrada ao anel, pois se houver algum fator de cicatrização exagerada que estreite muito a passagem da comida, teremos a opção de realizar a dilatação endoscópica ambulatorial da anastomose gastrojejunal (costura que une o pouch ao intestino).Esse fator atrapalhante é importante para evitar a compulsão alimentar de ordem psicológica, porem se exagerado pode causar vômitos que alem de desagradável acaba as vezes "ensinando o paciente a comer doces" (que passam mais facil por não ter fibras) ao invez de carne e legumes. Ou seja, costura muito justa talvez engorde.

Resultados:

A proposta dessa cirurgia é a perda de aproximadamente 45% do peso total em aproximadamente 7 meses. Para tal o paciente precisa nesse período ter atividade física aeróbica para queimar as gorduras adquiridas no passado. Temos sete meses para realizar a queima das gorduras. Não adianta começar atividade física depois desse período pois o potencial de perda de peso se limita a 7 meses. Sugerimos caminhadas ou natação, pois não causam lesão por impacto nas articulações. Uma fratura de perna jogando futebol nesse período pode comprometer o projeto todo. Nesse período proibimos a ingesta de doces para não atrapalhar o "Projeto de queima de gorduras antigas".Após atingir o peso ideal, em provavelmente 7 meses, o paciente estará em um novo "Ponto de Equilibrio Global" com um corpo razoavelmente magro, provavelmente sem fome e com outras fontes de prazer. Nessa nova condição é permitido ingerir um pouco de doces e ter menos atividade física.A proposta é de oferecer uma boa qualidade de vida pois:

  • Os pacientes provavelmente não sofrerão por fome, pois a grande maioria perderá grande parte da fome .Muitos pacientes esquecem de comer alguma refeição ocasionalmente;

  • - Comer não será mais um grande prazer, pois o paciente não terá muita fome. Como ninguém vive sem uma fonte de prazer, o paciente acaba encontrando outra fonte substituta (esportes, dançar, namorar, etc);
    - Os pacientes não vomitarão com freqüência pois a costura é feita visando dar passagem a todo tipo de comida (exceto bagaços). Deve-se comer devagar e em momentos tranqüilos.

  • - Os pacientes geralmente não tem diarréia e as fezes não costumam ter odor forte.


    Complicações:

    As complicações cirúrgicas são raras e principalmente causadas por soltura de um grampo (fistula). Durante a cirurgia usamos grampeadores para separar e juntar o estomago e o intestino. Na cirurgia testamos todos os grampeamentos com um corante azul (Azul de Metileno). Se por acaso algum grampo ficou frouxo ocorre o vazamento do azul e nesses momentos nós costuramos a falha com fios cirúrgicos. A cirurgia só é encerrada quando não houver vazamentos. Em outras palavras ao final da cirurgia todos os grampeamentos estão invariavelmente perfeitos.A cicatrização completa de qualquer ferida cirúrgica ocorre em 30 dias e nesse período um grampo pode vir a soltar causando o vazamento de liquido gastrointestinal para a cavidade abdominal e assim acarretando em peritonite.Esse evento é raro, mas pode vir a ser muito grave. Precisamos evitá-lo. Nos primeiros 30 dias as costuras não podem sofrer pressões. Por isso nós orientamos ao paciente que alimente-se de 20 ml de líquidos ralos e coados com pausa de 10 minutos entre as tomadas.A mortalidade dessa cirurgia é descrita mundialmente ao redor de 0,6% e geralmente associada a grandes obesos com doenças graves desde antes da cirurgia. Acreditamos que a mortalidade de "continuar obeso" seja muito maior que a mortalidade da cirurgia, por esse motivo operamos obesos em qualquer situação (hipertensos, diabéticos graves, coronarianos, etc.). Entendemos que a cirurgia seja o único tratamento desses pacientes.

    Acompanhamento:

    É necessário que para toda a vida o paciente mantenha contato próximo com a Nutricionista para tratar eventuais alterações nos níveis de Vitamina B12, Ferro e Cálcio pois esses elementos são absorvidos com a colaboração do estomago e duodeno. Uma nutricionista especializada em Cirurgia Bariatrica consegue prevenir essas alterações com o uso rotineiro de vitaminas e sais minerais. Essa nutricionista também avalia se existe perda de massa muscular, nesse caso é importante suplementar a dieta com proteína em pó.Também é necessário acompanhamento com o cirurgião para:

    - Avaliar cálculos de vesícula biliar. Todo emagrecimento rápido, com ou sem
    cirurgia, pode causar a formação de cálculos na vesícula biliar. Estima-se que 20% dos pacientes operados desenvolvem essa doença. O calculo biliar pode obstruir o pâncreas causando a perigosa Pancreatite Aguda. Sempre que um exame de ultra-som diagnosticar a presença de cálculos na vesícula biliar é necessário programar a cirurgia para retirada da vesícula biliar (de preferência por videolaparoscopia também);

- Avaliar por Endoscopias Digestivas a presença de refluxo gastroesofageano ou de úlceras no pouch. Nesse caso será necessário o tratamento medicamentoso;

- Avaliar por Endoscopia a passagem de alimento pela costura entre o pouch e o intestino. Se muito estreita talvez planejar uma Dilatação Endoscópica dessa passagem. Os benefícios dessa cirurgia são evidentes em todos os campos possíveis como no tratamento da hipertensão arterial, diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, colesterol, artroses de quadril e joelho, etc. Costuma causar grande melhora na auto estima e de forma geral nossos pacientes consideram-se mais felizes.Talvez 10% dos pacientes operados tenham uma reengorda parcial, que pode ocorrer alguns anos após a cirurgia. Esses casos são muito complexos e envolvem muitos fatores diferentes como, por exemplo: problemas psicológicos, compulsão por doces ou álcool. O tratamento inicial é sempre com a Nutricionista e com a Psicóloga.

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